Холангит

• Причины развития холангита
• Виды холангита
• Симптомы холангита
• Симптомы острой формы заболевания
• Диагностика
• Лечение
• Клинические рекомендации 

Изображение от Freepik

Холангит относится к заболеваниям гепатобилиарной системы, отвечающая за выработку и вывод желчи. К органам этой системы относят: печень, желчный пузырь, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Последние представляют собой разветвленную сеть трубок, по которым выделяется желчь из печени.

Желчь — компонент системы пищеварения. Она представляет собой смесь кислот, солей, а также пигментов и других веществ. Основная функция желчи — эмульгирование жира, то есть его дробление на более мелкие фракции. Кроме того, она активирует работу кишечника, а также обладает выраженными бактерицидными свойствами.

Воспаление протоков может помешать нормальному оттоку желчи, что чревато развитием болезненных симптомов, а также нарушением процессов пищеварения. Установлено, что чаще всего холангит возникает у людей с камнями в желчном пузыре и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Поскольку вероятность желчнокаменной болезни увеличивается с возрастом и увеличением массы тела, то пожилые люди и лица, страдающие ожирением, также входят в группу риска . Вероятность развития холангита увеличивается и после операций на органах пищеварительного тракта.

Причины развития холангита

Чаще всего холангит развивается в силу следующих причин:

• Инфекции. В большинстве случаев воспаление желчных протоков начинается с желчного пузыря. Часто причиной инфекционного процесса служат камни в протоке (холедохолитиаз) или желчном пузыре. Со временем инфекционно-воспалительный процесс распространяется и на протоки. Среди наиболее распространенных бактерий, вызывающих холангит, можно назвать кишечную палочку, стафилококки, энтерококки и протеи. Эти бактерии могут попасть в желчные протоки через кровь или из двенадцатиперстной кишки. Одним из ключевых условий для размножения таких бактерий в желчном пузыре является застой желчи. Реже воспаление вызывается грибками и паразитами, например, аскаридами.  

• Обструкция желчных протоков. Это состояние, при котором желчный проток (или несколько протоков) оказываются заблокированными, по ним не может нормально проходить желчь. Как правило, это наблюдается на фоне желчнокаменной болезни. В редких случаях это может быть врожденной проблемой или же возникать после оперативных вмешательств. Заблокированный желчный проток воспаляется, часто с присоединением инфекции. 

Отдельно нужно сказать о холангите, возникающем на фоне оппортунистических инфекций. Последние вызываются условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме обитают в организме, но в небольших количествах (поэтому не вызывают проблем). Однако при иммунодефицитных состояниях (например, при СПИД) иммунологический контроль на условно-патогенной флорой теряется, что перерастает в инфекцию. Существует СПИД-ассоциированная холангиопатия, представляющая собой многочисленные обструкции и воспаления желчных протоков на фоне оппортунистических инфекций. Грамотная антиретровирусная терапия при ВИЧ существенно снижает риск развития холангиопатии, поэтому данная проблема в развитых странах встречается редко.  

Кроме того, холангит могут спровоцировать некоторые хирургические или диагностические процедуры. В ходе этих манипуляций в билиарную систему может быть занесена инфекция, что позже приводит к воспалительному процессу. Такие осложнения являются редкими, но врачи их не исключают, поэтому после подобных вмешательств назначают пациенту контрольные обследования, чтобы убедиться в отсутствии послеоперационных осложнений. 

Виды холангита

Холангит классифицируют в зависимости от природы заболевания, продолжительности и степени тяжести. По этим критериям холангит бывает следующих видов: 

• Острый. Данная форма заболевания, как правило, возникает внезапно и отличается достаточно яркой симптоматикой. Часто причиной острого холангита служат камни в желчном пузыре. В свою очередь данная разновидность патологии протекает в катаральной, гнойной или некротической форме. Наиболее тяжелой считается некротическая форма, при которой отмирают ткани билиарной системы. 

• Хронический. При хроническом воспалении желчных протоков болезнь развивается медленно. Часто симптоматика при этом стертая. Нередко хроническая форма патологии возникает после оперативных вмешательств, частых приступов панкреатита, гастродуоденита или холецистита. 

• Склерозирующий.  В данном случае функциональная ткань желчных протоков замещается соединительной (развивается склероз). На этом фоне может начать цирроз печени и полное перекрытие просвета протоков, что грозит тяжелыми последствиями. В свою очередь склерозирующий холангит бывает первичным и вторичным. Чаще всего встречается первичный склерозирующий холангит. Происхождение его неизвестно. Вторичный, как правило, развивается на фоне иммунодефицита, в частности, у больных СПИДом, подверженных другим инфекционным заболеваниям.

• Первичный билиарный холангит. Это разрушение желчных протоков неизвестного происхождения. Предполагается, что болезнь связана с аутоиммунным процессом. 

Разновидность холангита определяется на этапе диагностики. Эта информация крайне важна для выработки грамотного лечения заболевания.;

Симптомы холангита

Симптомы холангита часто зависят от формы заболевания. Рассмотрим их подробнее:

• Желтуха. Это общий клинический симптом холангита, который проявляется в пожелтении кожи и склер глаз. Желтуха обычно связана с блокировкой желчных протоков, которая предотвращает нормальный отток желчи из печени. Это приводит к накоплению желтого пигмента билирубина, содержащегося в желчи, крови и тканях.

• Боли в животе. Боль обычно располагается в правом подреберье и верхней части живота и может быть довольно интенсивной. После еды, особенно жирной, боли могут усиливаться, поскольку это стимулирует выработку желчи.

• Повышенная температура тела. Этот симптом связан с общей бактериальной инфекцией, которая вызывает холангит. Как правило, температура достигает 37-38 градусов. 

• Темный цвет мочи и светлый цвет кала. Это связано с блокированием желчных протоков и накоплением билирубина в организме. Билирубин может выделяться через почки, что делает мочу темной, в то время как отсутствие желчи в кишечнике может привести к обесцвечиванию стула.

• Нарушения пищеварения. Поскольку желчь необходима для переваривания жиров, блокировка желчных протоков может привести к нарушениям пищеварения. На этом фоне возможно появление таких симптомов, как диарея или метеоризм (вздутие живота). 

• Увеличение печени. При ощупывании живота врач может заметить, что печень увеличена в размерах. Это связано с воспалением и блокировкой желчных протоков.

• Симптомы общей интоксикации. Это слабость, тошнота, спутанность сознания, иногда и снижение артериального давления. 

Симптомы холангита могут быть очень похожи на симптомы других заболеваний желчевыводящих путей, таких как холецистит или панкреатит. Это подчеркивает значимость  тщательной диагностики.

Симптомы острой формы заболевания

Указанные симптомы характерны как для хронической, так и острой формы заболевания. Разница лишь в интенсивности проявлений. Например, хронический холангит сопровождается эпизодами терпимой тупой боли. Желтуха развивается лишь в запущенных случаях. 

Острый холангит протекает с ярко выраженной симптоматикой. Болевой приступ возникает внезапно. Как правило, это сильная боль в области правого подреберья. Из-за блокировки протоков часто развивается желтуха. У пациента заметно желтеют кожа и глазные белки. 

Поскольку острый холангит развивается вследствие сильного инфекционно-воспалительного процесса, то почти всегда он сопровождается повышением температуры. Пациент может ощущать и озноб. Интоксикация при этом выраженная, что отражается на самочувствии больного — сильная слабость, отсутствие аппетита и утомляемость. 

Острый холангит является серьезным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства, поскольку инфекционно-воспалительный процесс может перекинуться на другие органы, вплоть до развития сепсиса. Это состояние, которое угрожает жизни пациента. 

Диагностика

Диагностика холангита включает исследования, которые позволяют подтвердить или исключить заболевание, определить его форму, стадию и возможные осложнения. Вот основные диагностические методы:

• Сбор анамнеза и осмотр. Врач опрашивает пациента, обращает внимание на такие признаки, как желтуха, увеличение печени или боль в верхней части живота.

• Общий анализ крови. При холангите количество лейкоцитов может быть повышено, что указывает на наличие воспалительного процесса в организме.

• Биохимический анализ крови. Уровни билирубина, печеночных ферментов и других веществ, связанных с функцией печени и желчевыводящей системы, могут быть нарушены. Зачастую встречается повышенный уровень билирубина.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данная диагностика позволяет визуализировать желчные протоки и выявить их расширение или другие структурные изменения. Метод УЗИ основан на отражении тканями ультразвуковых волн. Ткани с неодинаковой плотностью отражают звук по-разному. Сигналы обрабатываются компьютером и интерпретируются в визуализацию обследуемых органов и систем. 

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы визуализации обеспечивают более подробные изображения печени и желчных протоков и могут обнаружить воспаление, обструкцию или другие аномалии.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это методика рентгеноконтрастного исследования протоков желчного пузыря и поджелудочной железы.  Проводится исследования эндоскопическим путем. В пищевод вводится тонкий эндоскоп, который продвигается к двенадцатиперстной кишке. Затем с помощью тонкой канюли в желчные и панкреатические протоки вводится контрастное вещество, позволяющее визуализировать билиарную систему при рентгеновском снимке. 

• Биопсия. Иногда необходимо взятие образца ткани из печени или желчного протока для более детального исследования. Это может помочь подтвердить диагноз холангита или выявить другие заболевания (например, рак или цирроз).

• Микробиологическая диагностика. Желчь могут исследовать на наличие бактерий для определения инфекционного агента заболевания и подбора оптимальной схемы антибактериальной терапии. 

Все эти исследования играют важную роль в диагностике холангита и определении подходящего лечения. Иногда, при определении сопутствующих заболеваний, пациенту назначают дополнительные исследования. 

Лечение

Лечение холангита консервативное или хирургическое, в зависимости от тяжести заболевания. При острой форме патологии с ярко выраженными симптомами лечение проводится в стационарном отделении. Основа лечения в этом случае — антибиотикотерапия. Антибиотики подбирают в зависимости от вида патогенной микрофлора, которая вызвала воспаления. Однако часто при неотложных состояниях времени на определения патогена нет. В этой ситуации подбор антибиотиков проводится эмпирически. Чаще всего это сульфаниламиды, нитрофураны, а также антибиотики тетрациклинового ряда. Если подтверждена паразитическая этиология заболевания, пациенту назначают противопаразитарные лекарства.

В стационарных условиях при необходимости проводится хирургическое вмешательство. Операции целесообразны, когда блокируется отток желчи. В зависимости от течения заболевания, проводятся следующие виды вмешательств:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — малоинвазивная операция, при которой с помощью эндоскопа и миниатюрных хирургических инструментов рассекают большой дуоденальный сосочек. 

• Введение эндопротеза — операция по установке протеза в общий желчный проток для нормализации оттока желчи. 

• Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — прокол в брюшной стенке, через который в проток вводится дренаж для оттока желчи.

В остальных случаях лечение холангита проводится амбулаторно. Одним из компонентов симптоматического лечения является устранение боли и спазмов. Для этого врач назначает спазмолитические препараты (Дротаверин). Спазмолитики расслабляют гладкую мускулатуру (в частности, пищеварительного тракта), способствуя снятию спазма. 

Одним из компонентов лечения и профилактики холангита и его осложнений является предупреждение образования камней в желчном пузыре и протоках. Для этого пациенту могут назначить желчегонные препараты (Аллохол, препараты урсодезоксихолевой кислоты и другие). Важно не допускать длительного застоя желчи, поскольку это прямой путь к образованию камней и дальнейшим инфекционно-воспалительным процессам. 

В рамках комплексного лечения холангита врач также может порекомендовать пациенту растительные препараты или средства народной медицины. Например, это настойка календулы, которая оказывает антисептическое, желчегонное, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Помните, что средства народной медицины — это лишь дополнение к основному лечению холангита. Назначает такое лечение врач, поскольку даже растительные препараты обладают рядом побочных действий и противопоказаний. 

Препараты при холангите

Календулы настойка Реневал 25 мл

Аллохол №50

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации разработаны для каждой разновидности холангита. Они подразумевают диагностику и лечение по алгоритмам, направленным на устранение симптомов и (по-возможности) причины заболевания. 

Согласно клиническим рекомендациям, при подозрении на холангит врач назначает следующие исследования: 

• общий и биохимический анализы крови;

• дуоденальное зондирование;

• ультразвуковая диагностика;

• биопсия печени. 

Если при подозрении на первичный склерозирующий холангит биопсия не показывает нарушений, то пациенту назначают магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (разновидность МРТ). При наличии клинических признаков первичного склерозирующего холангита в дальнейшем проводится и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для визуализации проходимости протоков. Если же на этапе МРТ не наблюдается патологических изменений, то пациенту рекомендуют динамическое наблюдение с регулярными профилактическими осмотрами. 

Стандартизированного лечения для холангита не разработано. Схема терапии подбирается в зависимости от этиологии заболевания и состояния больного. Острые бактериальные холангиты часто требуют госпитализации, интенсивной антибиотикотерапии, иногда хирургического вмешательства.

Источники:

1. Williams E. et al., British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS).
2. Bateson M. et al., Fortnightly rev.: gallbladder disease. .