Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Изображение от Freepik

Хроническая обструктивная болезнь легких — неинфекционное воспалительное заболевание, являющееся значимой медицинской и социальной проблемой. На 1 тыс. населения его распространенность составляет для мужчин и женщин 9,3 % и 7,3 % соответственно и продолжает расти. Оно также стоит на седьмом месте по распространенности на всей Земле. Официально в России установлено около 2,5 миллионов больных ХОБЛ, но по неофициальным данным это значение может достигать 11 млн, потому что большая часть случаев не диагностируется из-за низкой обращаемости к специалистам — пульмонологам или терапевтам, занимающимся лечением ХОБЛ.

В основном заболевание затрагивает самые нижние отделы легких: маленькие бронхи (бронхиолы) и альвеолы — воздушные пузырьки, с помощью которых кислород из легких попадает в кровь.

Значение заболевания особенно возросло после эпидемии COVID-19: пациентам с ХОБЛ требовалась госпитализация из-за коронавирусной инфекции в два раза чаще, чем больным без него.

Причины

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно, часто в течение 15–20 лет на фоне воздействия токсинов или наследственных нарушений. Основные факторы риска:

1. Табакокурение — является главной причиной ХОБЛ в странах с высоким уровнем дохода. Существует даже специальный индекс курения (ИК), его значение вычисляется по следующей формуле ( Если его значение превышает 10, то этот фактор ХОБЛ можно назвать достоверным):
   

   (количество выкуриваемых сигарет в день * стаж курения в годах)/20

2. Атмосферное или домашнее загрязнение воздуха — основная причина в странах с низким и средним уровнем дохода. На состояние легких влияют дым от обогрева помещений или приготовления пищи при использовании органического топлива (например, древесины), тяжелая экологическая обстановка в промышленных зонах.
3. Профессиональные вредности — некоторые специальности напрямую связаны с высоким риском появления ХОБЛ из-за обильной пыли, большого количества угля, паров кислот и щелочей, взвесей в воздухе.
4. Бронхиальная астма и перенесенные тяжелые инфекции дыхательных путей в детском возрасте.

Более редкие причины развития:

1. Генетический сбой. Наиболее известным дефектом, приводящим к ХОБЛ, является дефицит белка альфа-1-антитрипсина, который вызывает не только повреждение легких у некурящих, но и разрушает печень, вызывая цирроз.
2. Нарушение внутриутробного развития — недоношенность (недоразвитость легких) и частые инфекционные респираторные заболевания препятствуют нормальному развитию и росту органов.

Самая частая группа пациентов, у которых диагностируется хроническая обструктивная болезнь легких, — мужчины (среди них больше работников шахт и фабрик) средних лет, длительно курящие.

Симптомы

Прогрессирование ХОБЛ может занять больше десятка лет до появления первых заметных для пациентов признаков заболевания, с которыми они впервые обращаются к врачу. Наиболее частыми причинами для беспокойства становятся:

• продуктивный кашель с мокротой (особенно по утрам после сна), развивающийся в среднем возрасте. Однако из-за того, что основная категория больных имеет постоянный «кашель курильщика», то часто не обращает внимания на этот симптом ХОБЛ;
• увеличение объема мокроты, изменение ее окраски и характера — это говорит об осложнении течения ХОБЛ и присоединении инфекции;
• прогрессирующая одышка (экспираторная — тяжело сделать выдох), проявляющаяся даже во время минимальных усилий, таких как подъем по лестнице или привычная прогулка до магазина, а при тяжелом варианте ХОБЛ — даже при одевании и в состоянии покоя.

Кроме того, существуют и другие проявления хронической обструктивной болезни легких, на которые могут обратить внимание родные и близкие:

• увеличение передне-заднего размера туловища — такая форма описывается как бочкообразная, она развивается из-за эмфиземы;
• при выраженной эмфиземе больные быстро теряют в весе;
• при невыраженной — наоборот, характерен избыточный вес, отеки и посинение кожи из-за недостатка кислорода в тканях, что характеризует один из типичных вариантов внешнего вида больного ХОБЛ;
• вынужденное положение во время дыхания — пациент упирается руками в колени и поднимает плечи, стараясь увеличить объем легких, использует дополнительную мускулатуру для облегчения дыхания;
• выдох происходит через сжатые или вытянутые трубочкой губы;
• дыхание становится свистящим.

Для самопроверки на ХОБЛ можно высчитать индекс курильщика (ИК) — при значении выше 10 и наличии хронического кашля уже стоит обратиться к врачу, чтобы он провел диагностические тесты и занялся лечением ХОБЛ. То же относится к трудящимся в металлургии, строительной, химической, текстильной и горнодобывающей промышленности, сельском хозяйстве, машиностроении, а также к пожарным.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы

Важно разделять между собой эти два нарушения, потому что они вызываются разными причинами, имеют отличные пути прогрессирования и тактики лечения, но могут быть похожи симптомами.

Но ХОБЛ и бронхиальная астма — не взаимоисключающие заболевания. Совмещение у одного человека обоих нарушений называется overlap-синдром, или перекрестный синдром ХОБЛ-БА, им часто страдают длительно курящие астмаaтики.

Механизм развития

Природа хронической обструктивной болезни легких воспалительная.

Из-за влияния на легкие негативных элементов среды происходит:

• повреждение защитного механизма самоочищения бронхов от токсинов, пыли и бактерий с помощью движения слизи, без него любая инфекция легко проникает в легкие, а сама слизь закупоривает просвет дыхательных путей;
• повреждение слизистой оболочки, которое вызывает повышение тонуса 10 черепного нерва (вагусного, или блуждающего), имеющего воздействие на бронхи, и их рефлекторный спазм.

На начальных стадиях ХОБЛ организм реагирует на повреждение бронхов воспалением. В крови и мокроте повышается количество специальных клеток, отвечающих за механизмы воспалительных и окислительных процессов. Из-за их слишком большого количества в легочной ткани нарушается баланс между ферментами, которые расщепляют и защищают эластические компоненты тканей. Легкие, соответственно, теряют эластичность, начинают хуже растягиваться во время вдоха, в них начинаются рубцовые изменения.

Вместе с легочной тканью повреждаются в том числе находящиеся в ней капилляры, что вызывает повышение давления в легочном круге кровообращения. Кровь в него поступает из правого желудочка сердца, а из-за возникшего сопротивления он вынужден сокращаться сильнее, чтобы проталкивать кровь в легкие. Для этого мышечные стенки правых отделов сердца утолщаются, но по мере развития ХОБЛ и дальнейшего повышения давления желудочек больше не может справляться с нагрузкой — на последних стадиях ХОБЛ он растягивается и перестает хорошо выполнять свою функцию.   

Из-за постоянного воспаления и повреждения расширяются железы, выделяющие мокроту. Ее становится слишком много, она сгущается и забивает мелкие бронхи и альвеолы. Из-за этого в них не попадает воздух, уменьшается газообмен, меньше кислорода поступает в кровь. К тому же, забивая альвеолы, мокрота постепенно растягивает их и разрушает, в легких образуются большие воздушные пространства, в которых не происходит адекватного газообмена. Легкие увеличиваются в размере, работа дыхательной мускулатуры усиливается, грудная клетка становится бочкообразной — нарастает дыхательная недостаточность.

Классификация

ХОБЛ классифицируется согласно рекомендациям GOLD (Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) — международной программы по хронической обструктивной болезни легких. Она учитывает основные признаки ХОБЛ и степень необратимости непроходимости дыхательных путей.

Для исследования используются данные спирометрии — метода изучения объема вдоха и выдоха, а также скорости прохождения воздуха.

По степени тяжести выделяют 4 стадии ХОБЛ:

• Легкая — симптомов почти нет, непостоянный кашель, одышка во время труда или отсутствует.
• Среднетяжелая — частый кашель, особенно выраженный по утрам, небольшая одышка.
• Тяжелая — постоянный кашель, одышка без нагрузки, посинение кожи.
• Крайне тяжелая — в дыхании задействована вспомогательная мускулатура, нехарактерные (парадоксальные) движения грудной клетки, усугубление посинения и отеков. На этой стадии болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Отдельно выделяют стадию тяжести «0» — состояние предболезни, когда у человека отмечается повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель, факторы риска.

При тяжелом и среднетяжелом течении выделяют две формы ХОБЛ:

• бронхитическая («синие отечники») — хронический обструктивный бронхит, проявляющийся непроходимостью воздуха по дыхательным путям и продуктивным (с мокротой) кашлем;
• эмфизематозная («розовые пыхтельщики») — эмфиземы, разрушение легочной ткани, увеличение воздушных пространств, в которых накапливается остаточный воздух уже без кислорода — легкие как будто всегда находятся в состоянии вдоха.

Часто встречается сочетание этих двух форм.

Для изучения одышки при ХОБЛ используют модифицированный опросник mMRC:

• 0 степень — при сильном напряжении;
• 1 степень — при активной ходьбе, подъеме по наклонной поверхности (на холм);
• 2 степень — на ровной поверхности, пациент отстает от сверстников;
• 3 степень — одышка вынуждает отдыхать каждые 100 метров;
• 4 степень — одышка не дает выйти из дома, появляется во время одевания.

А для изучения влияния ХОБЛ на обычную жизнь больного используют опросник CAT, в котором учитываются:

• тяжесть кашля;
• количество мокроты;
• ощущение сдавления в груди, «боль в легких»;
• степень одышки;
• ограничение повседневной деятельности;
• возможность выходить из дома;
• крепость сна;
• количество энергии.

Оба этих опросника (mMRC, CAT) используются для распределения ХОБЛ по группам ABCD, которые учитываются для выбора лечения.

Осложнения

Для хронической обструктивной болезни легких характерны несколько осложнений:

• повышение давления в кровеносной системе легких (легочная гипертензия), которое вызывает легочное сердце — увеличение массы мышечной ткани, а затем расширение (дилатация) правого желудочка;
• присоединение инфекции — нередкое осложнение ХОБЛ, вызывает большинство обострений;
• потеря веса — характерна для эмфизематозного типа, может быть связана как с повреждением мышц провоспалительными медиаторами, так и с высокой тратой калорий из-за воспаления.

Часто у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких обнаруживают также остеопороз, тревожные и депрессивные эпизоды, ИБС (ишемическая болезнь сердца) и рак легких.

Методы диагностики

ХОБЛ можно заподозрить еще на этапе сбора истории жизни — наиболее характерные, длительно воздействующие факторы риска (особенно курение) почти всегда говорят о возможном развитии заболевания. Для подтверждения диагноза в первую очередь врач может провести осмотр для оценки цвета кожи, формы грудной клетки, внешнего вида пациента, а потом выполнит несколько относящихся к телу (физикальных) процедур:

• постукивание пальцем по грудной клетке (перкуссию), которое при эмфиземе даст «коробочный» звук от легкого;
• выслушивание дыхания в легких с помощью стетоскопа (аускультацию), можно отметить ослабление дыхания или сухие хрипы.

Далее назначаются методы инструментальной диагностики:

• ФВД — исследование функций внешнего дыхания (объем форсированного выдоха — ОФВ1 и форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ);
• тест на бронходилатацию (расширение бронхов) — после первого ФВД пациенту дают бронхорасширяющее средство, а потом повторяют тест через 15–30 минут;
  • прирост результатов на 12 % или 200 мл говорит об обратимости обструкции (сужения) в легком, таким образом можно отличить бронхиальную астму от ХОБЛ;
• рентгенография или КТ грудной клетки — позволяет увидеть эмфизему;
• пульсоксиметрия — исследование газов крови, выявляет уменьшение процента кислорода и увеличение углекислого газа;
• ЭКГ и ЭхоКГ (ультразвуковое исследование) — определение легочного сердца.

Для уточнения диагноза ХОБЛ также используются лабораторные методы (особенно при обострении):

• анализ крови — выявление анемии (уменьшение эритроцитов и гемоглобина) или полицитемии (повышение эритроцитов);
• анализ мокроты — выявление бактерий для точного лечения, исключение онкологии легких (наличие атипичных клеток) и аллергической причины болезни (количество эозинофилов).

Лечение

Лечение ХОБЛ подразумевает под собой комплексное использование нескольких тактик:

• контроль нынешнего состояния;
• уменьшение воздействий факторов риска;
• терапия при стабильном состоянии;
• лечение обострений.

В клинических рекомендациях в качестве базовой терапии рекомендуются бронходилататоры (препараты для расширения бронхов) короткого и длительного действия в зависимости от стадии и клинических проявлений, а их предпочтительный метод доставки в легкое — ингаляционный (уровень достоверности рекомендаций А — самый высокий).

В зависимости от группы хронической обструктивной болезни легких по таблице ABCD, врачи к ним могут дополнительно назначать:

• ингаляционные глюкокортикостероиды — для уменьшения воспаления в бронхах;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антибиотики — для борьбы с бактериальной инфекцией;
• антиоксиданты — для снижения разрушающего действия свободных радикалов;
• муколитики — для разжижения и выведения мокроты из дыхательных путей.

Важное значение в лечении имеет отказ от курения. При сохранении этой вредной привычки негативное воздействие факторов риска будет продолжаться, воспалительный ответ на спад не пойдет, проявления ХОБЛ будут усиливаться.

Конкретный вариант комбинации определяет врач после изучения состояния больного. Некоторые препараты используются при конкретных проявлениях хронической обструктивной болезни легких. Например, макролиды (антибиотики), такие как «Азитромицин», используют для лечения при обострении с присоединением бактериальной инфекции и появлением гнойной мокроты, а муколитики (часто — ацетилцистеин — «Эйфа АЦ», потому что он дополнительно обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием) — при трудностях во время откашливания из-за слишком густой мокроты.

Препараты при ХОБЛ

Амброксол 30 мг №20

Профилактика

Хроническая обструктивная болезнь легких — заболевание, которое невозможно вылечить до конца, только купировать и уменьшить проявления. Поэтому проще заранее предотвратить его развитие, чем заниматься длительным лечением. При отсутствии генетической предрасположенности избежать развития ХОБЛ обычному человеку довольно просто: это заболевание сильно зависит от воздействия негативных факторов риска.

Первостепенное значение как в лечении, так и в профилактике возникновения ХОБЛ имеет отказ от курения. Легкие поражаются у 50 % курильщиков, поэтому шанс заработать нарушение равняется примерно 1:2. Особенно это касается работников промышленных отраслей, связанных с большим количеством пыли и химических веществ в воздухе. В этом случае для профилактики необходимо не забывать о средствах индивидуальной защиты и правилах техники безопасности: носить респираторы и маски, фильтрующие мелкие частицы.

В случае если ХОБЛ уже развилась, нужно не забывать о вторичной профилактике — уменьшении риска развития обострений заболевания. Для уменьшения тяжести и частоты их возникновения эффективна ежегодная вакцинация от гриппа, чтобы защитить легкие от присоединения инфекции. При ХОБЛ иногда также рекомендуют вакцинироваться от пневмококка, но данные о результативности этого метода недостаточны.

Список использованных источников

1. Всемирная организация здравоохранения // 16.03.2023
   URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации: Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь легких
   URL: https://spulmo.ru/upload/federal_klinicheskie_rekomendaciy_hobl.pdf
3. А. Г. Чучалин: Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // 2013 г.
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkih-i-soputstvuyuschie-zabolevaniya/viewer
4. И.Г. Ульченко, Е.А. Костюкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, В.В. Килесса, М.Г. Шкадова: Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких – GOLD 2020 и COVID-19 // Крымский терапевтический журнал 2020, №3
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-globalnoy-initsiativy-po-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih-gold-2020-i-covid-19/viewer
5. С.В. Бобров, Л.А. Шпагина, Г.В. Кузнецова, М.Р. Бурганова: ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ) // ISSN 1026-9428. Медицина труда и промышленная экология, № 10, 2011
   URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-ranney-diagnostiki-i-profilaktiki-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih-u-rabotnikov-promyshlennyh-predpriyatiy/viewer
6. М.Г. ГАМБАРЯН, О.М. ДРАПКИНА: Хроническая обструктивная болезнь легких и курение табака: принципы и пути профилактики (обзор) // ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 5, 2017
   URL: https://www.researchgate.net/profile/Marine-Gambaryan/publication/322072129_Chronic_obstructive_pulmonary_disease_and_smoking_Prevention_principles_and_ways_A_review/links/5c98a273a6fdccd460385e5d/Chronic-obstructive-pulmonary-disease-and-smoking-Prevention-principles-and-ways-A-review.pdf
7. А. А. Визель, И. Ю. Визель: Хроническая обструктивная болезнь легких: состояние проблемы 2016 // Медицинский научно-практический портал 06.04.2016
   URL: https://www.lvrach.ru/2016/04/15436448
8. Министерство здравоохранения Российской Федерации: Клинические рекомендации: Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких // 2017 г.
   URL: https://www.mrckb.ru/files/FedClinRekHOBL.pdf
9. В. Трофимов, Ж. Миронова, В. Белаш: OVERLAP-CИНДРОМ: ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ ХОБЛ–АСТМА // ВРАЧ, №2 2013 г.
   URL: http://pulmo.rusvrach.ru/archive/vrach-2013-02-05.pdf