• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Возможные осложнения
• Профилактика

Изображение от Freepik

Пеллагра

Пеллагра – это авитаминоз, который возникает из-за недостатка в организме витамина РР – никотиновой кислоты. Название болезни ввел итальянский врач Франческо Фраполи в 1771 году. “Рelle agra” означает “шершавая кожа” . Действительно, сухая, грубая, покрытая чешуйками кожа – типичный признак пеллагры. В основном ей болеют взрослые люди 20-50 лет, которые не имеют возможности полноценно питаться, страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта или хроническим алкоголизмом . Пеллагра хорошо поддается лечению препаратами никотиновой кислоты и разнообразным, богатым витаминами, рационом.

Причины

Никотиновая кислота (никотинамид, ниацин, витамин В3) – важный микронутриент, который должен поступать с пищей ежедневно. Другое его название – витамин РР, происходит от Pellagra-Preventive, что означает “предупреждающий пеллагру” . Это вещество жизненно необходимо, так как участвует в клеточном дыхании, окислительных реакциях, синтезе ДНК, в производстве холестерина, жирных кислот и т.д. 

В сутки взрослый человек должен получать 20-60 мг никотиновой кислоты. Ее в значительном количестве содержат:

• хлеб из муки грубого помола;

• крупы (за исключением кукурузной);

• бобовые;

• гречка;

• некоторые орехи;

• сушеные персики;

• дрожжи;

• говядина;

• печень;

• мясо птицы;

• рыба;

• молоко и сыр .

Cписок продуктов весьма широк, поэтому человек в XXI веке редко страдает от недополучения ниацина с пищей. Частично витамин РР может синтезировать сам организм. Для этого используется аминокислота триптофан. Как следствие его дефицит тоже может стать причиной пеллагры . Кроме того, в метаболизме никотиновой кислоты большую роль играет витамин В6 (пиридоксин), поэтому при его недостаточном поступлении симптомы болезни будут усугубляться . Похожую на пеллагру симптоматику, которая возникает из-за нарушения обмена триптофана и других, важный для усвоения витамина РР веществ, называют пеллагроподобным синдромом.

Иногда заболевание развиваются не только из-за недостаточного поступления никотиновой кислоты, триптофана или пиридоксина с пищей. Болезнь может стать последствием нарушения всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте или их усвоения клетками . Такую пеллагру называют вторичной. И в развитых странах она встречается чаще, чем авитаминоз, связанный с неполноценным рационом. Таким образом, можно выделить следующие причины заболевания:

• скудное и однообразное питание – голодание, излишне строгие диеты, сыроедение и т.д.;

• хронический алкоголизм – этиловый спирт нарушает синтез и усвоение витаминов, способствует ухудшению питания, что увеличивает риск авитаминозов;

• болезни желудка, протекающие с понижением его кислотности (атрофический гастрит, онкология);

• терапия противотуберкулезным препаратом изониазидом;

• состояния после оперативного лечения органов пищеварительной системы (удаление части желудка или кишечника);

• заболевания кишечника, протекающие с нарушением всасывания питательных веществ: болезнь Крона, целиакия, неспецифический язвенный колит и др.;

• карциноидный синдром – карциноидные опухоли активно перерабатывают триптофан в серотонин, что вызывает дефицит этой аминокислоты и, как следствие, недостаток витамина PP.

Также бывают случаи, когда возрастает потребность в никотиновой кислоте: беременность, лактация, острые инфекционные заболевания, восстановительный период после травм и операций, тяжелые физические нагрузки. Чтобы не сформировалось витаминного дефицита, рекомендуется обеспечить дополнительное поступление никотиновой кислоты с пищей или в виде препаратов. 

Симптомы

Пеллагра развивается постепенно, в течение нескольких месяцев. Развернутой клинической картине заболевания часто предшествуют апатия, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, потеря аппетита, похудание. Эти признаки неспецифичны, но могут подсказать, что у человека уже есть дефицит витаминов.

Так как ниацин – необходимый компонент процессов клеточного деления и образования новых молекул ДНК, то его дефицит в первую очередь затрагивает быстро обновляющиеся ткани: слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и кожу. Другая структура, чувствительная к нарушениям окислительных процессов, которые также обеспечивает витамин РР – нервная система.

Таким образом, клиническая картина заболевания складывается из симптомов поражения кожи, головного мозга и слизистых оболочек пищеварительного тракта. Иногда пеллагру называют “болезнью трех Д”. Под этой буквой скрываются три ведущих признака: 

• диарея – кал водянистый, без примеси крови и гноя, с гнилостным запахом;

• дерматит (пеллагрическая эритема) – зудящее симметричное покраснение кожи лица, шеи, кистей и стоп, голеней, плеч, которое со временем сменяется шелушением, нарушением пигментации (чередованием светлых и темных участков) и огрубением кожных покровов, дерматит ухудшается на солнце;

• деменция – резкое снижение интеллекта, потеря памяти, психозы и др.

Часто три главных симптома дополняют следующие проявления:

• потемнение кожи в зонах механического раздражения (воротник рубашки, манжеты, пояс и т.д.);

• фоточувствительность – поражение открытых участков кожного покрова солнцем;

• воспаление и изъязвление слизистых оболочек рта – пеллагрический стоматит и гингивит проявляются чувством жжения, соленым привкусом во рту, обильным слюнотечением;

• воспаление языка  – подагрический глоссит начинается с черно-коричневого налета, который сменяется яркой “лакированной” краснотой;

• воспаление слизистой наружных половых органов;

• отечность и растрескивание губ, появление заед;

• разнообразные нервно-психические расстройства: вялость, заторможенность, беспричинная тревога, бессонница и т.д.

Выраженность симптомов пеллагры зависит от времени года. Тяжелее всего болезнь протекает в весенне-летний период, когда активно солнце .

Сейчас яркая классическая симптоматика пеллагры – редкость, но скрытый начальный недостаток ниацина довольно распространен, однако диагностируется редко .

Диагностика

Диагноз пеллагры обычно не представляет трудностей. Он основан на клинической картине и данных истории болезни: голодание, соблюдение строгой диеты, хронический алкоголизм, проблемы пищеварительной системы и т.д.

Если у пациента имеются типичные признаки дефицита витамина РР, будет назначен анализ мочи или крови на содержание метаболита никотиновой кислоты – N1-метилникотинамида. В суточной моче его содержание должно быть не менее 4 мг, а в часовой моче утром натощак не ниже 0,3 мг . Если же для анализа используется плазма крови, то референсные значения составляют 5,2–72,1 нг/мл.

Учитывая, что недостаток витаминов может указывать на заболевания желудочно-кишечного тракта, врач может также рекомендовать:

• фиброгастродуоденоскопию (“лампочку”) – для выявления поражения слизистой пищевода, желудка и начальных отделов тонкого кишечника;

• колоноскопию – для исследования состояния толстой кишки; 

• УЗИ органов брюшной полости – для изучения структуры печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек;

• биохимический анализ крови – помогает выявить нарушения функции печени и почек, дефицит белка, сахарный диабет;

• общий анализ крови – позволяет оценить риск воспаления, обнаружить анемию;

• копрологию – анализ кала необходим для диагностики недостаточности ферментов и патологии слизистой кишечника. 

Дополнительно может потребоваться консультация стоматолога для оценки состояния полости рта.

Лечение

Лечением пеллагры обычно занимается врач-дерматолог совместно с неврологом, гастроэнтерологом и психиатром. Важно исключить другие заболевания, которые могут проявляться дерматитами и неврологическими нарушениями: системная красная волчанка, рожа, фотодерматит, хроническая экзема.

Лечение заболевания проходит в стационаре и обычно включает:

• сбалансированную диету, богатую триптофаном, никотинамидом и другими витаминами;

• прием поливитаминных комплексов с акцентом на витамины группы В;

• отказ от алкоголя и курения;

• терапию и диагностику сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта;

• введение препаратов никотиновой кислоты;

• симптоматическую терапию психических расстройств седативными средствами, транквилизаторами и антидепрессантами;

• местное лечение кожи и слизистых оболочек – промывание и полоскание растворами антисептиков, применение противозудных и заживляющих кремов и мазей.

Заместительная терапия ниацином (никотиновой кислотой) – главное условие успешного лечения пеллагры. В начале препараты вводятся внутримышечно или внутривенно. С улучшением состояния пациента доза лекарственного средства постепенно снижается и назначается пожизненный прием таблетированных форм никотиновой кислоты;

В весенне-летний период, когда пеллагра обычно обостряется, проводят профилактические введения никотиновой кислоты в мышцу или вену . Очень важно избегать прямого воздействия солнечных лучей и использовать солнцезащитные кремы.

Эффект от лечения определяется его своевременностью. Чем раньше начата терапия, тем больше шансов, что болезнь не оставит последствий. На фоне лечения состояние кожи и слизистых, нормализация стула происходит довольно быстро. А вот неврологические нарушения могут сохраняться ни один год.

Возможные осложнения

Хорошее лечение и нормализация пищевого рациона помогают избежать необратимых последствий недостатка никотиновой кислоты в организме. Однако при отсутствии терапии и продолжающемся действии причин, вызвавших авитаминоз, могут возникнуть осложнения:

• энцефалопатия – стойкое нарушение работы головного мозга, приводящее к разнообразным патологиям: спутанности сознания, расстройствам памяти, двигательным и чувствительным проблемам, судорогам, непроизвольным движениям (гиперкинезам), слабоумию, головокружению, потере координации и т.д.;

• стойкое психическое расстройство личности – человек теряет связь с окружающим миром, погружается в галлюцинации и бредовые идеи, развиваются состояния, напоминающие шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, паранойю и др.;

• кахексия – снижение аппетита, изъязвление рта, изматывающие поносы приводят к быстрому истощению;

• инфекционное поражение кожи и слизистых – измененные покровы перестают исполнять защитную функцию и становятся местом обитания гноеродной флоры и грибков ;

Никотанимид влияет на баланс жиров в организме. Недостаток никотиновой кислоты повышает уровень липопротеинов низкой плотности (“плохой” холестерин”) и снижает уровень липопротеинов высокой плотности (“хороший” холестерин). В результате растет склонность к атеросклерозу сосудов,а значит, появляется риск инсультов и инфарктов. С этим эффектом связано применение никотиновой кислоты в комплексной профилактике сосудистых катастроф

За 5-6 лет пеллагра может привести к тяжелой инвалидизации, неспособности воспроизводить и понимать речь, утрате самых простых двигательных и бытовых навыков. В конце концов нарастающий дефицит никотинамида ведет к смерти. Смерть – “Death”, дала повод многим ученым говорить о пеллагре как о болезни не трех, а четырех Д.

Профилактика

К сожалению, пеллагра стала своеобразным маркером социального неблагополучия. Хронический алкоголизм и недоедание часто связаны с низким уровнем жизни и культурной деградацией. Однако скрытый дефицит никотиновой кислоты может оказаться и у благополучного здорового с виду человека. Для его недопущения и профилактики пеллагры необходимо соблюдать несколько несложных рекомендаций:

• разнообразно питаться и выбирать продукты с высоким содержанием витаминов и микроэлементов;

• регулярно проходить профилактические осмотры у врача;

• не запускать хронические болезни желудочно-кишечного тракта и не заниматься самолечением;

• контролировать уровень витаминов при существующих заболеваниях пищеварительной системы или во время приема некоторых лекарственных средств (например, противотуберкулезного препарата изониазида);

• безотлагательно восполнять витаминный недостаток в случае его диагностики.

Женщины в период беременности и кормления грудью, спортсмены, военнослужащие и другие категории лиц, у которых есть повышенная потребность в витаминах, по рекомендации врача могут получать поливитаминные комплексы, содержащие никотиновую кислоту и другие полезные вещества.;

Список литературы:

1. Материалы Большой Российской Энциклопедии https://bigenc.ru/c/pellagra-c1851e

2. Материалы Большой Медицинской Энциклопедии. https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%95%D0%9B%D0%9B%D0%90%D0%93%D0%A0%D0%90

3. Громова О. А. Систематический анализ экспериментальной и клинической фармакологии никотинамида и перспективы лечения атеросклероза / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 206 (10) 2022 https://cyberleninka.ru/article/n/sistematicheskiy-analiz-eksperimentalnoy-i-klinicheskoy-farmakologii-nikotinamida-i-perspektivy-lecheniya-ateroskleroza

4.  Парфенов А. М. Нарушение всасывания — ведущий клинический признак болезни тонкой кишки / ТерапевТический архив 8, 2016. https://cyberleninka.ru/article/n/narushenie-vsasyvaniya-veduschiy-klinicheskiy-priznak-bolezni-tonkoy-kishki

5. Freundlich E., Statter M., Yatziv S. Familial pellagra-like skin rash with neurological manifestations // Arch. Dis. Child. 1981. Vol. 56. № 2. P. 146–148. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6451201/