Пневмония у детей

Иллюстрация от freepik.com

• Что такое пневмония

• Основные причины пневмонии у детей

• Отличия от ОРВИ

• Когда нужен врач

• Диагностика пневмонии у детей

• Лечение пневмонии

• Госпитализация

• Профилактика пневмонии

• Источники

Кашель, который не проходит несколько дней, шумное и учащенное дыхание, жар — все эти признаки могут указывать на пневмонию — воспаление легких, которое у детей развивается быстро и иногда маскируется под обычную простуду. Но не стоит паниковать: при своевременном обращении к педиатру и правильном лечении  в большинстве случаев, дети полностью выздоравливают в течение 1–2 недель.

В этой статье мы расскажем, как распознать пневмонию у ребенка на ранних стадиях, чем она отличается от других респираторных инфекций, а также как ее лечат и возможна ли профилактика.

Что такое пневмония и как она возникает

Пневмония возникает, когда вирусы, бактерии или, реже, грибки проникают в альвеолы — мельчайшие отделы легких, где происходит газообмен. В ответ на это организм запускает воспалительную реакцию: альвеолы заполняются жидкостью, гноем и клетками иммунной системы, что затрудняет дыхание и снижает поступление кислорода в кровь.

У детей пневмония чаще всего развивается как осложнение острой респираторной инфекции, в том числе, вирусных (ОРВИ), например, гриппа. Особенно уязвимы малыши до 3 лет: их дыхательные пути узкие, иммунная система еще не сформирована, а кашлевой рефлекс слабый, что затрудняет откашливание мокроты.

Основные причины пневмонии у детей

Причиной развития пневмонии у ребенка могут быть различные патогены, и их распространенность напрямую зависит от возраста. У детей до 3 месяцев чаще диагностируют бактериальные инфекции: пневмококк, стафилококк и гемофильную палочку. 

В период от 3 месяцев до 5 лет картина меняется. Согласно данным исследований, пневмония в этой возрастной группе обычно имеет вирусную природу. Чаще всего ее вызывают следующие возбудители:

• Респираторно-синцитиальный вирус. Поражает самые глубокие отделы дыхательных путей (бронхиолы). У взрослых часто протекает как затяжная «простуда» с сильным кашлем и одышкой. Особенно опасен для младенцев: может привести к дыхательной недостаточности.

• Риновирус. Размножается в носоглотке, вызывает обильное отделяемое из носа, чихание, першение в горле. Температура обычно нормальная или слегка повышена. Кашель, как правило, из-за стекания слизи по задней стенке глотки. Редко дает осложнения, но сильно снижает качество жизни.

• Аденовирусы. Характерна высокая лихорадка 5–7 дней, сильная боль в горле, покраснение глаз, увеличение шейных лимфоузлов. Может присоединяться конъюнктивит с гнойным отделяемым. У детей возможны кишечные расстройства.

• Вирус гриппа. Начинается внезапно: высокая температура (39–40°C), сильная головная боль, ломота в теле, светобоязнь, сухой болезненный кашель. Насморк часто отсутствует в первые дни. 

• Вирус парагриппа. Главные признаки инфекции — осиплость или потеря голоса, сухой «лающий» кашель. У детей 6 мес–3 лет может вызывать ложный круп (стридор, затрудненный вдох ночью). Температура чаще до 38 градусов, симптомы интоксикации (слабость, головная боль) умеренные.

Вирусная пневмония часто протекает легче, но может ослабить защитные барьеры дыхательных путей, создав условия для вторичной бактериальной инфекции. Бактериальная пневмония в этом возрасте встречается реже, и ее главным возбудителем остается пневмококк.

У детей старше 5 лет, особенно в осенне-зимний период, на первый план выходит пневмония, вызванная микоплазмой. Это особый вид микроорганизмов, занимающий промежуточное положение между бактериями и вирусами. Для микоплазменной пневмонии характерно атипичное течение: затяжная лихорадка (6–10 дней), навязчивый, часто слабый кашель при относительно хорошем общем самочувствии ребенка. 

Бактериальная пневмония в этом возрасте также возможна: вызывается в основном пневмококком и гемофильной палочкой, но протекает обычно остро, с высокой температурой (39–40°C), сильным кашлем, одышкой и выраженной интоксикацией.

Помимо типичных возбудителей, пневмония у детей, хотя и значительно реже, может быть вызвана грибками. Чаще всего она развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Особая форма — врожденная пневмония

У новорожденных, в первые 72 часа жизни, может развиться врожденная пневмония — тяжелое состояние, вызванное инфекцией, переданной от матери во время беременности или родов. Она проявляется нестабильной температурой, резким ухудшением дыхания, отказом от сосания, бледностью или «мраморностью» кожи. Эта форма требует немедленной госпитализации и комплексного лечения в отделении интенсивной терапии. 

Как заподозрить пневмонию у ребенка: отличия от обычной ОРВИ

Ключевой маркер — характер температуры. При неосложненной ОРВИ лихорадка обычно наиболее выражена в первые 2-3 дня, а затем начинает спадать, хорошо реагируя на жаропонижающие средства. При пневмонии наблюдается иная картина:

• температура выше 38°C;

• жар держится более 3 дней подряд;

• лихорадка плохо сбивается привычными средствами. 

Еще один сценарий — новый резкий подъем температуры после кратковременного улучшения на 4-5 день болезни. 

Также важно обратить внимание на дыхание ребенка. Вирусы и бактерии поражают легочную ткань, из-за чего она теряет эластичность, и дыхание становится тяжелым. Просто посчитайте количество вдохов в минуту, когда ребенок спокоен — идеально делать это, пока малыш спит. 

Усредненная норма частоты дыхания в покое:

• до 2 месяцев: 60 вдохов в минуту

• 2–12 месяцев: 50 вдохов в минуту

• 1–5 лет: 40 вдохов в минуту

• старше 5 лет: 30 вдохов в минуту

Учащенное дыхание — один из самых объективных и ранних признаков пневмонии. Но, кроме частоты, тревогу должны вызывать качество и характер дыхания:

1. Затрудненный вдох. Если вы видите, как при вдохе втягиваются межреберные промежутки, ямки над ключицами, а кожа между ребрами как бы «всасывается» внутрь, это говорит о том, что ребенку требуется большое усилие, чтобы вдохнуть.

2. Синюшность. Посинение носогубного треугольника (область между носом и верхней губой), губ или ногтей — признак нехватки кислорода.

3. «Звуковое» сопровождение. Дыхание становится стонущим, кряхтящим. Ребенок может раздувать крылья носа при каждом вдохе.

Кашель при пневмонии часто бывает глубоким, влажным, навязчивым. Однако у детей раннего возраста такой симптом может быть невыраженным, а иногда, например, при микоплазменной инфекции, — слабым и поверхностным, что может ввести в заблуждение.

Кроме того, обратите внимание на общее состояние ребенка. При ОРВИ дети, как правило, активны в периоды снижения температуры. При пневмонии интоксикация выражена гораздо сильнее, поэтому ребенок больше лежит, спит и не играет. Груднички с таким заболеванием капризничают чаще обычного, могут отказываться от еды и питья. 

Когда нужно на прием к врачу: памятка для родителей

Срочно обратитесь к педиатру, если на фоне симптомов ОРВИ вы отмечаете у ребенка даже один из следующих признаков:

• температура выше 38 градусов, которая держится более 3 дней;

• учащенное дыхание, не соответствующее возрастным нормам;

• появление одышки;

• синюшность кожи;

• выраженная вялость;

• отказ от питья;

• ухудшение состояния после временного улучшения.

На приеме врач проверит наличие хрипов в легких с помощью стетоскопа и примет решение о необходимости рентгенологического обследования для окончательного подтверждения диагноза.

Диагностика пневмонии у детей

Для постановки точного диагноза педиатры используют комплексный подход. Родителям важно понимать логику этого процесса, чтобы осознанно участвовать в лечении ребенка.

Врачебный осмотр

Во время осмотра педиатр обязательно простукивает грудную клетку и выслушивает легкие с помощью стетоскопа. На пневмонию могут указывать:

• локальные хрипы, сконцентрированные на определенном участке легкого;

• ослабление дыхания над конкретной зоной;

• укорочение перкуторного звука (при простукивании грудной клетки звук становится более глухим над областью воспаления).

Однако этих признаков может быть недостаточно для окончательного диагноза, так как у маленьких детей хрипы бывает сложно четко локализовать, а бронхит может протекать со сходной клинической картиной.

Рентгенография органов грудной клетки

Диагноз «пневмония» считается подтвержденным только при обнаружении очага уплотнения на рентгеновском снимке. Без него симптомы заболевания легко спутать с тяжелым бронхитом, бронхиолитом или даже ОРВИ. Повторять исследование нужно только при тяжелом течении, подозрении на осложнения или отсутствии эффекта от лечения.

Рентгеновский снимок показывает распространенность (очаговая, сегментарная, долевая пневмония) и локализацию процесса, что может влиять на выбор препарата и прогноз. Более того, исследование помогает избежать необоснованного назначения антибиотиков, если бактериального поражения легких нет.

Доза облучения при современной цифровой рентгенографии грудной клетки очень мала и сопоставима с естественным фоновым излучением, которое каждый получает за 7-10 дней обычной жизни. Риск от пропущенной или нелеченной пневмонии несоизмеримо выше, чем минимальный потенциальный риск от однократного снимка. Поэтому, если рентген назначен для ребенка по показаниям, бояться исследования не стоит.

Дополнительные исследования

Также для подтверждения диагноза врачи могут назначить:

• общий анализ крови — помогает оценить природу инфекции (высокие лейкоциты и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто указывают на бактериальный процесс);

• С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин — повышение их уровня свидетельствует в пользу бактериального воспаления;

• пульсоксиметрию — измерение насыщения крови кислородом (сатурации) — простой и важный метод оценки тяжести дыхательной недостаточности;

• анализ мокроты, ПЦР на вирусы — проводятся в стационаре при тяжелых формах для точного подтверждения вида возбудителя.

Дыхательные пути здоровых детей, особенно до 2 лет, часто заселены различными бактериями и вирусами. Именно поэтому обычный мазок из зева или носоглотки не имеет диагностической ценности для подтверждения пневмонии, так как не отличает носительство от истинной причины воспаления в легких.

Лечение пневмонии у детей

Тактика лечения зависит от типа возбудителя. Крупные международные исследования показывают, что у госпитализированных детей вирусы выявляют в 55–66% случаев, а бактерии лишь в 7–27%. При подтвержденной бактериальной пневмонии врачи назначают антибиотики широкого спектра. Если подозревается микоплазменная инфекция, препараты выбора — антибиотики из группы макролидов.

При отсутствии четких признаков бактериальной инфекции, а также в случае доказанной вирусной природы заболевания лечение — симптоматическое. Антибиотики в таком случае могут навредить, вызвав нарушения микрофлоры кишечника и другие побочные эффекты. В обоих случаях начало терапии должно быть как можно более ранним. Это напрямую влияет на прогноз и предотвращает осложнения.

Симптоматическое лечение

Чтобы облегчить самочувствие ребенка при пневмонии, врачи используют жаропонижающие средства. Разрешенными для применения у детей являются препараты, содержащие в качестве активного компонента парацетамол или ибупрофен. В тяжелых случаях возможно их чередование, но только по строгим показаниям и рекомендации педиатра.

Еще один важнейший элемент лечения пневмонии — обильное питье. Достаточное количество жидкости (вода, морс, компот) помогает разжижать мокроту, уменьшает симптомы интоксикации у ребенка и предотвращает обезвоживание на фоне высокой температуры. 

В отдельных случаях врачи назначают муколитические средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выведение. К ним относятся:

• Ацетилцистеин, например, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь Эйфа АЦ. В дозировке 200 мг препарат подходит детям начиная с 2 лет. С первых дней болезни при пневмонии важно очистить легкие, чтобы бактериям негде было активно размножаться. Ацетилцистеин эффективно разжижает даже густую гнойную мокроту, помогая ей легче отходить. Но его плюс не только в этом: он также борется с воспалением и защищает легочную ткань от повреждений, что ускоряет выздоровление.

• Амброксол — разжижает мокроту и способствует ее выведению из дыхательных путей, обладает отхаркивающим эффектом. Выпускается в виде раствора для ингаляций, обычных таблеток и шипучих таблеток. 

В комплексной терапии, в качестве отхаркивающего растительного средства, может быть назначен мукалтин. В его составе смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного. Данный препарат используется у взрослых и детей с 12-ти лет для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой. Доступен в форме таблеток и шипучих таблеток. 

Выбор лекарственной формы зависит от возраста ребенка, тяжести состояния и предпочтений при приеме. Назначение и дозировку определяет врач с учетом клинической картины и возможных противопоказаний.

Показания к госпитализации

Ребенку с пневмонией необходима срочная госпитализация, если присутствует хотя бы один из следующих факторов:

• возраст до 3 месяцев (высокий риск молниеносного течения);

• признаки дыхательной недостаточности и кислородного голодания: посинение губ и кожи, уровень кислорода ниже 90-92% при измерении пульсоксиметром, частота дыхания более 70 вдохов в минуту у младенца до года;

• признаки тяжелой интоксикации и обезвоживания: ребенок отказывается от питья, выраженная вялость, сонливость, нарушение сознания;

• подозрение или наличие воспаления плевральной оболочки (плеврита) или гнойного поражения легкого (абсцесса);

• сопутствующие тяжелые заболевания: бронхиальная астма, пороки сердца, наследственные заболевания (муковисцидоз), иммунодефициты;

• отсутствие эффекта от начала приема стартовой антибактериальной терапии в течение 48-72 часов;

• невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения на дому.

Во всех этих случаях лечение дома становится небезопасным. Своевременная госпитализация позволяет под контролем врачей стабилизировать состояние ребенка, предотвратить осложнения и обеспечить наиболее эффективную терапию.

Профилактика пневмонии у детей

Пневмонию гораздо легче предотвратить, чем лечить. Наиболее эффективные меры профилактики:

1. Вакцинация

Вакцинация не гарантирует, что ребенок никогда не заболеет, но она действительно снижает риск тяжелого и осложненного течения заболевания. Например, пневмококковая прививка целенаправленно обучает иммунитет противостоять самым агрессивным типам этой бактерии, а вакцина против гемофильной палочки типа b служит щитом от вызываемых ею тяжелых пневмоний и менингитов.

Не менее важна ежегодная вакцинация против гриппа, которую рекомендуется делать всем членам семьи. Грипп вирус не только сам по себе способен вызвать воспаление легких, но и серьезно ослабляет местную защиту дыхательных путей, открывая путь для вторичных бактериальных инфекций. 

А такие «классические» детские болезни, как коклюш и корь, сами часто приводят к тяжелому поражению легких. Прививки от этих инфекций напрямую снижают риск развития пневмонии как их грозного осложнения.

2. Грудное вскармливание

Материнское молоко содержит уникальные защитные факторы (антитела), живые иммунные клетки и пребиотики. Эти факторы пассивно защищают слизистые оболочки дыхательных путей ребенка от патогенов и способствуют формированию здоровой микрофлоры кишечника, которая тесно связана со становлением общего иммунитета.

3. Категорический отказ от пассивного курения.

Табачный дым парализует реснички эпителия, вызывает хроническое воспаление и отек слизистой, делая ее более уязвимой для инфекций, а также нарушает местный иммунитет. Поэтому дети, которые часто его вдыхают, значительно чаще болеют респираторными инфекциями, и эти заболевания у них протекают тяжелее и чаще осложняются пневмонией и бронхитом.

4. Соблюдение гигиены

Избегание массовых скоплений людей в сезон эпидемий гриппа и ОРВИ, а также частое мытье рук с мылом — простейшие способы прервать цепочку передачи вирусов и бактерий.

5. Образ жизни

Регулярное проветривание и увлажнение воздуха в помещении помогает поддерживать нормальную работу слизистых и «ресничек» дыхательных путей. А полноценное питание и адекватная физическая активность на свежем воздухе поддерживают общие защитные силы организма.

Педиатры располагают четкими алгоритмами диагностики и лечения пневмонии, а большинство детей выздоравливают полностью. Главное — не игнорировать симптомы, не заниматься самолечением и прийти на прием к врачу.

Источники

1. Клинические рекомендации МЗ РФ. Пневмония (внебольничная). Дети. 2025.

2. Клинические рекомендации МЗ РФ. Врожденная пневмония. Дети. 2025.

3. Пересмотренная классификация ВОЗ и лечение пневмонии у детей в медицинских учреждениях: краткий обзор фактических данных. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014. PMID: 25535631.

4. Джейн С., Уильямс диджей, Арнольд СТАРШИЙ, Ампофо К., Брэмли А.М., Рид К., Стокманн К., Андерсон Э.Дж., Грихалва К.Г., Селф В.Х., Чжу У., Патель А., Хаймас В., Чаппелл Дж. Д., Кауфман Р.А., Кан Дж. Х., Дэнси Д., Ленни Н., Хиллъярд Д.Р., Хейнс Л.М., Левин М., Линдстром С., Уинчелл Дж. М., Кац Дж.М., Эрдман Д., Шнайдер Э., Хикс Л.А., Вундеринк Р.Г., Эдвардс К.М., Павия А.Т., Маккаллерс Дж.А., Финелли Л.; Исследовательская группа CDC EPIC. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации, у детей в США. N Engl J Med. 2015 Feb 26;372(9):835-45. doi: 10.1056/NEJMoa1405870. PMID: 25714161; PMCID: PMC4697461.