Целиакия (непереносимость глютена)

Изображение от Freepik.com

• История целиакии

• Как часто встречается

• Заболевания, связанные с целиакией

• Диагностика заболеваний

• Лечение целиакии

• Литература

Вы регулярно чувствуете вздутие, усталость, даже после полноценного сна, у вас непонятные боли в животе, а общие анализы — «в норме»? Вы перепробовали диеты, ферменты, пробиотики — но облегчение временное или его нет вообще? Возможно, вы столкнулись с одной из самых коварных и недооцененных болезней современности — целиакией. 

Это не просто «непереносимость глютена», а серьезное аутоиммунное заболевание, при котором ваша иммунная система атакует собственный кишечник из-за обыкновенного белка, содержащегося в хлебе, макаронах и даже соевом соусе.

Прочитав статью, вы узнаете, откуда взялась целиакия, как ее правильно диагностировать и почему обычные анализы не помогают, а главное — как жить с ней без страха и ограничений. 

История

Первое описание симптомов, напоминающих целиакию, принадлежит греческому врачу Аретею Каппадокийскому (I век н.э.). Он назвал болезнь koiliakos — от греческого koelia («кишечник»), описав пациентов с хронической диареей, истощением и вздутием живота. 

Однако на протяжении веков болезнь оставалась загадкой. В XIX веке английский педиатр Сэмюэл Джонс Ги в 1888 году опубликовал работу, в которой впервые предположил, что причина болезни — в питании.

Но настоящий прорыв случился во время Второй мировой войны. Голландский педиатр Виллем Карел Дикке заметил, что во время голода 1944–1945 годов, когда в Нидерландах исчезли пшеничные продукты, смертность от целиакии резко снизилась. Это позволило врачу в 1950 году сформулировать гипотезу: виновник — глютен, белок пшеницы, ржи и ячменя. 

В 1952 году Дикке и его коллеги опубликовали первые клинические испытания, подтвердившие, что исключение глютена полностью устраняет симптомы. А в 1954 году английский патолог Джон Уолтер Полли впервые описал характерные изменения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии — атрофию ворсинок, что стало золотым стандартом диагностики этой патологии.

В 1970-х было установлено, что непереносимость глютена связана с HLA-генами. В 2000-х годах геномные исследования подтвердили ее аутоиммунную природу. Сегодня целиакия — одна из наиболее изученных болезней, но, несмотря на это, она остается недооцененной и часто не диагностируемой.

Как часто встречается непереносимость глютена?

Целиакия встречается чаще, чем кажется. Исследования показывают, что у 1,4% людей в мире в крови находят антитела, указывающие на непереносимость глютена, а у 0,7% — болезнь подтверждена анализом кишечника. Получается, примерно каждый 100-й человек на планете страдает целиакией, но большинство об этом даже не догадывается.

У женщин непереносимость глютена диагностируют в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Как правило, болезнь выявляют в два периода:

• от 1 года до 8 лет;

• в промежутке от 30 до 50 лет. 

При этом у предрасположенных лиц под действием триггера (инфекция, стресс, операция, беременность) заболевание может «активироваться» в любом возрасте. К тому же скрининговые исследования показывают тревожную тенденцию: за последние 50 лет заболеваемость выросла в 4–5 раз. Ученые связывают это с несколькими причинами:

• изменение структуры глютена в современных сортах пшеницы;

• раннее введение глютена в рацион младенцев;

• изменение микробиома кишечника из-за антибиотиков и стерильной среды.

По оценкам Всемирной гастроэнтерологической организации, до 80% случаев целиакии остаются недиагностированными. Многие списывают симптомы на стресс, плохое питание, «дисбактериоз» или наследственность.

Заболевания, связанные с целиакией

Целиакия — системное аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система, реагируя на глютен, вырабатывает антитела, способные атаковать не только слизистую оболочку тонкой кишки, но и другие органы и ткани, что повышает риск развития:

1. Других аутоиммунных заболеваний

У пациентов с непереносимостью глютена нередко диагностируют такие патологии, как сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также аутоиммунные болезни щитовидной железы, печени и желчевыводящих путей. 

2. Заболеваний костей

Из-за нарушения всасывания кальция и витамина D у значительной части взрослых с целиакией развивается остеопения или остеопороз — снижение плотности костей, которое повышает риск переломов в 2 раза.

3. Неврологических и психиатрических расстройств

Глютеновое поражение мозжечка, приводящее к нарушению координации, онемение и покалывание в конечностях, а также депрессия и тревожные расстройства встречаются у пациентов с целиакией в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции.

4. Репродуктивных проблем

У женщин с непереносимостью глютена чаще возникают проблемы с овуляцией и невынашиванием беременности — риск самопроизвольных абортов повышается в 3–8 раз. У мужчин — значимо снижается качество спермы. У подростков с целиакией возможна задержка полового созревания.

5. Онкологии

При длительном несоблюдении безглютеновой диеты у таких пациентов повышается риск развития рака пищевода и гортани, лимфом кишечника и аденокарциномы тонкой кишки. Строгое соблюдение безглютеновой диеты снижает риск всех этих осложнений до уровня общей популяции.

Диагностика заболевания

Диагностика целиакии — сложный многоступенчатый процесс. Ошибки на этом этапе — главная причина позднего выявления болезни. 

Объективные исследования

Самое важное правило: диагностика проводится на фоне употребления глютена. Если пациент уже перешел на безглютеновую диету — диагноз поставить невозможно без провокационного теста (глютеновая нагрузка).

1. Серологические маркеры

Самый первый анализ при подозрении на целиакию — исследование крови на антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA). Он ловит болезнь в 90–98% случаев и редко ошибается. Ложные результаты бывают всего у 1–5% людей. Поэтому врачи чаще всего начинают именно с него.

Но есть нюанс: у 2–3% людей с целиакией в организме почти нет иммуноглобулина А. Поэтому всегда одновременно сдают общий IgA. Если его мало — анализ на anti-tTG IgA будет бесполезен, и тогда переходят на IgG-версии тестов, например, анти-DGP IgG. Если результаты первого анализа вызывают сомнения или очень высокие, врачи могут назначить дополнительный тест на антитела к эндомизию (EMA). 

2. Генетическое тестирование

Анализ на гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8 — это не способ поставить диагноз целиакии, а инструмент, чтобы понять, может ли она у вас быть в принципе. Если у человека нет ни одного из этих генов, можно с уверенностью сказать, что целиакия у него практически невозможна (вероятность меньше 1%). Когда генетический анализ особенно полезен:

• если вы уже не едите глютен;

• для проверки родственников больного целиакией;

• когда анализы крови дают неясные или противоречивые результаты.

Даже если «поломанные» гены были обнаружены, это не значит, что болезнь есть. Их обнаруживают у 30–40% населения, но непереносимость глютена возникает лишь у 1–3% из них. 

3. Эндоскопия с биопсией тонкой кишки

Главный способ подтвердить целиакию — биопсия кишечника. Для этого врач берет 4-6 маленьких образцов ткани из двух зон двенадцатиперстной кишки. Затем по специальной шкале, которая называется классификация Марша, материал под микроскопом оценивает патолог, чтобы оценить, насколько повреждена слизистая:

• Marsh 0 — все в норме;

• Marsh 1 — лимфоцитов внутри клеток эпителия больше, чем обычно (это может быть началом болезни);

• Marsh 2 — помимо лимфоцитов, увеличились и крипты (углубления между ворсинками);

• Marsh 3a–c — ворсинки начинают укорачиваться (3a), потом почти исчезают (3b), а затем пропадают совсем (3c);

• Marsh 4 — слизистая становится очень тонкой, почти «голой».

Для постановки диагноза целиакии нужно, чтобы одновременно присутствовали несколько диагностических признаков: изменения по типу Marsh 2 или выше, положительные анализы крови и улучшение состояния после перехода на безглютеновую диету.

Также для оценки общего состояния пациента врачи обычно назначают анализы кала (копрограмма и кальпротектин) и проверяют уровни железа, ферритина, витамина B12, фолатов, витамина D и кальция в крови. 

Лечение целиакии

На сегодняшний день единственное эффективное лечение целиакии — строгая пожизненная безглютеновая диета (БГД). Глютен — комплекс белков (глиадин и глютенин) — содержится в пшенице, ржи и ячмене. Овес можно есть только если он сертифицирован как безглютеновый — в обычном овсе почти всегда есть следы пшеницы, ржи или ячменя из-за перекрестного загрязнения при выращивании или переработке.

Помимо этого, глютен может скрываться в самых неожиданных местах, поэтому важно внимательно читать этикетки на следующих продуктах:

• различные соусы;

• колбасы, паштеты, полуфабрикаты;

• лекарства и БАДы;

• губные помады;

• зубные пасты;

• пиво, включая безалкогольное.

Основу рациона на безглютеновой диете составляют разрешенные крупы (рис, кукуруза, гречка, киноа, амарант, просо), бобовые, овощи, фрукты, мясо, рыба, яйца и молочные продукты. Также таким пациентам можно употреблять в пищу продукты с маркировкой «Без глютена».

При правильной диагностике и строгом соблюдении диеты люди с целиакией живут полноценной жизнью без ограничений. Уже в течение первых 2–4 недель у 70% пациентов полностью исчезают симптомы болезни. Нормализация показателей крови обычно происходит в период от 6 до 12 месяцев. Полное восстановление слизистой кишечника занимает от 1 года.

Для подтверждения эффективности лечения и соблюдения диеты необходим регулярный мониторинг. Он включает контроль уровня anti-tTG IgA каждые 6 месяцев до его нормализации, а затем 1 раз в год. Повторная эндоскопия с биопсией проводится только при отсутствии улучшения в состоянии пациента или при рецидиве симптомов. Также ежегодно рекомендуется проверять уровень витаминов и минералов для предотвращения дефицита.

Будущее лечение

Ученые активно ищут альтернативы пожизненной диете. Ведутся разработки в нескольких направлениях: 

• ферменты, расщепляющие глютен в желудке до того, как он нанесет вред; 

• терапия, «запечатывающая» кишечный барьер; 

• вакцина, которая могла бы «научить» иммунную систему толерантности к глютену. 

Хотя большинство этих методов находятся на стадии клинических испытаний, они вселяют надежду на то, что в будущем управление целиакией станет более простым и удобным. Пока же строгая диета остается единственным и крайне эффективным методом лечения.

Литература

1. Лосовски М.С. История целиакии. Dig Dis. 2008;26(2):112-20. doi: 10.1159/000116768. Опубликовано 21 апреля 2008 г. PMID: 18431060.

2. Сингх П., Арора А., Стрэнд Т. А., Леффлер Д. А., Катасси С., Грин П. Х., Келли К. П., Ахуджа В., Махария Г. К. Глобальная распространенность целиакии: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):823-836.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2017.06.037. Опубликовано 16 марта 2018 г. PMID: 29551598.

3. Юнкер Ю., Цейсиг С., Ким С. Дж., Барисани Д., Визер Х., Леффлер Д.А., Зеваллос В., Либерманн Т.А., Диллон С., Фрейтаг Т.Л., Келли С.П., Шуппан Д. Ингибиторы трипсина пшеничной амилазы стимулируют воспаление кишечника посредством активации toll-подобного рецептора 4. J Exp Med. 2012, 17 декабря; 209 (13): 2395-408. doi: 10.1084/jem.20102660. Опубликовано 3 декабря 2012 г. PMID: 23209313; PMCID: PMC3526354.

4. Всемирная Гастроэнтерологическая Организация. Глобальные практические рекомендации: Целиакия. Июль 2016.