Невропатия (нейропатия): причины, симптомы и лечение.

Изображение от freepik.com

• Виды невропатий

• Симптомы

• Причины

• Как развивается нейропатия

• Клинические случаи

• Осложнения

• Диагностика невропатий

• Лечение

• Прогноз и профилактика

• Список литературы

Виды невропатий

Нервы — периферические тяжи, образованные пучками нервных волокон (аксонов), окруженных защитными оболочками из соединительной ткани. Они служат проводящими путями для передачи нервных импульсов между центральной нервной системой (головным и спинным мозгом) и всеми органами и тканями тела. 

По типу повреждения нервов выделяют следующие нейропатии:

• демиелинизирующие — поражение миелиновой оболочки; 

• аксональные — повреждение самого аксона;

• смешанные — сочетание обоих типов.

По количеству пораженных нервов врачи различают:

• полинейропатии — множественное поражение нервов;

• мононейропатии — поражение одного нерва;

• плексопатии — поражение нервного сплетения;

• радикулопатии — поражение корешков спинного мозга.

Острая нейропатия развивается за несколько дней или недель, хроническая — в течение нескольких месяцев и даже лет.

Симптомы невропатии

Симптомы нейропатии зависят от того, какие нервы повреждены: чувствительные, двигательные или вегетативные. К самым распространенным из них относятся:

• онемение и покалывание, особенно в пальцах;

• жгучая, стреляющая или ноющая боль, усиливающаяся ночью;

• зябкость стоп;

• судороги в мышцах голеней;

• повышенная чувствительность к прикосновениям;

• снижение или полное отсутствие чувствительности — человек может не замечать порезов, ожогов или холода;

• слабость в мышцах, из-за чего может появиться хромота;

• нарушение координации и равновесия с изменением походки;

• запоры, диарея или чувство «распирания» в животе;

• задержка или недержание мочи;

• снижение потенции у мужчин.

Важно понимать: эти симптомы проявляются не все сразу и не обязательно у каждого пациента. Они зависят от того, какие именно нервы повреждены, в каком количестве, по какой причине и насколько выражен патологический процесс. Именно поэтому важно не игнорировать даже незначительные симптомы. Ранняя диагностика помогает начать лечение до появления необратимых последствий.

Причины заболевания

Повреждение нервов редко возникает само по себе — как правило, это признак или осложнение другого заболевания или состояния. Например, периферическая нейропатия, когда повреждаются нервы, идущие от головного и спинного мозга к мышцам, коже, суставам и внутренним органам, может быть связана со множеством факторов. 

Травмы и переломы

Повреждение нерва может произойти при резкой травме — переломе кости, растяжении, разрыве мышцы или сдавливании. Например, при переломе позвонка может быть поврежден корешок спинномозгового нерва. Такие травмы нарушают целостность нервного волокна, и сигнал от мозга к мышцам или коже не проходит.

Длительное сдавление

Нервы могут «зажиматься» в узких анатомических каналах — например, срединный нерв в запястье (синдром запястного канала) или седалищный нерв при сидении в неудобной позе. Давление на нерв нарушает кровоснабжение и передачу импульсов, что со временем приводит к нарушению его функций.

Инфекционные процессы

Вирус герпеса зостер «просыпается» в нервных узлах, вызывая сильную боль и сыпь по ходу нерва (опоясывающий лишай). Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает нервы напрямую и через воспаление, воздействуя на иммунную систему. Боррелия (болезнь Лайма) и микобактерия лепры (проказа) проникают в нервную ткань, разрушая миелиновую оболочку.

Аутоиммунные реакции

Иногда иммунная система по ошибке атакует собственные нервы. При таких заболеваниях, как синдром Гийена — Барре (острая воспалительная нейропатия после инфекции) или хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), антитела и иммунные клетки разрушают миелиновую оболочку нервов, замедляя или блокируя передачу сигналов.

Токсическое воздействие

Тяжелые металлы (свинец, ртуть, мышьяк) и промышленные растворители накапливаются в нервных клетках и нарушают их функции. Препараты для химиотерапии и противотуберкулезные средства повреждают аксоны. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на нервную ткань и, что еще важнее, вызывает дефицит витаминов, критически важных для здоровья нервов.

Дефицит витаминов

Для нормальной работы нервной системы необходимы различные витамины. Например, нехватка тиамина (B1) нарушает энергетический обмен в нервах. Кобаламин (B12) и фолиевая кислота необходимы для выработки миелина. А токоферол (витамин E) защищает нервные мембраны от окисления свободными радикалами.

Системные заболевания

При почечной недостаточности и циррозе печени нервы повреждаются под действием токсинов, которые не выводятся из организма. Снижение уровня гормонов щитовидной железы при гипотиреозе провоцирует отек тканей и сдавливание нервов. При амилоидозе в нервах откладываются аномальные белки (амилоиды), разрушающие их структуру.

Новообразования

Опухоли могут сдавливать нервы или вызывать паранеопластические синдромы — когда иммунная система, атакуя опухоль, случайно повреждает нервы. Такие нейропатии часто появляются до выявления самой опухоли и требуют тщательного обследования.

Генетическая предрасположенность

Некоторые формы нейропатии передаются по наследству. Самая известная из них — болезнь Шарко — Мари — Тута (БШМТ), вызванная мутациями в генах, отвечающих за строение миелиновой оболочки или аксонов. Заболевание передается от родителей, симптомы возникают в детстве или юности.

Выявление первопричины — ключ к правильному лечению. Однако в 20–30 % случаев, несмотря на полное обследование, точную причину нейропатии установить не удается. Такие случаи называют идиопатическими.

Как развивается нейропатия при сахарном диабете?

Самая частая причина периферической нейропатии – сахарный диабет. Патологические изменения, нарушающие передачу нервных импульсов, происходят при этом заболевании постепенно под воздействием различных неблагоприятных факторов:

• нарушение кровоснабжения — мелкие сосуды сужаются, нервы получают меньше кислорода и питательных веществ;

• накопление токсичных веществ — при диабете образуются так называемые конечные продукты гликирования (КПГ), которые повреждают нервы;

• демиелинизация — разрушение миелиновой оболочки, из-за чего импульсы передаются медленнее.

• аксональная дегенерация — гибель самого аксона, что приводит к полной утрате функции нерва.

Симптомы так называемой дистальной симметричной полинейропатии обычно проявляются «снизу вверх», поскольку поражение чаще всего начинается с самых длинных нервов — тех, что идут к стопам. При сахарном диабете в развитии невропатии можно выделить несколько стадий:

• Бессимптомное повреждение

Пациента ничего не беспокоит, однако при неврологическом осмотре врач может выявить первые изменения. Это «тихий» этап, когда болезнь уже началась, но еще обратима.

• Легкая невропатия

Появляются первые жалобы: онемение, покалывание или ощущение «мурашек» в пальцах ног и стопах, иногда — в руках. Боль может быть тупой или жгучей, чаще усиливается ночью. Ахилловы рефлексы снижены или отсутствуют. Несмотря на дискомфорт, повседневная активность сохраняется.

• Умеренная невропатия

Симптомы усиливаются: боль становится постоянной, мешает спать и работать. Потеря чувствительности — уже не только к вибрации, но и к боли, температуре, прикосновениям. Из-за этого человек может не заметить травму, что повышает риск инфицирования. 

• Тяжелая невропатия

На стопах, особенно на подошвах, могут появляться медленно заживающие раны (трофические язвы), которые без лечения также становятся «воротами» для инфекции. Из-за потери чувствительности и чрезмерной нагрузки происходит разрушение костей и суставов стопы. В результате стопа принимает форму «лодочки», что значительно затрудняет ходьбу. 

• Критическая ишемия

На последней стадии диабетической нейропатии из-за тяжелого нарушения кровообращения и инфекции развивается некроз тканей — гангрена. У пациентов с диабетом это одна из самых распространенных причин ампутации и инвалидности.

Переход от одной стадии к другой может занимать годы, а иногда и десятилетия. При своевременном вмешательстве развитие нейропатии можно остановить или значительно замедлить, сохранив подвижность и качество жизни.

Клинические случаи: как невропатия проявляется на практике 

Вот три реальных сценария, с которыми врачи сталкиваются в повседневной практике:

Случай 1. Диабетическая нейропатия

Мужчина 58 лет с сахарным диабетом 2-го типа в течение 12 лет начал замечать, что по ночам у него «горят» стопы, как будто он ходит босиком по раскаленному песку. Днем дискомфорт уменьшался, но появились онемение пальцев ног и трудности с застегиванием обуви. 

При осмотре — кожа сухая, трещины на пятках, отсутствие ахиллова рефлекса. Методы инструментального обследования подтвердили дистальную симметричную полинейропатию.

Случай 2. Синдром запястного канала

Женщина 45 лет, работающая за компьютером, жаловалась на онемение большого, указательного и среднего пальцев правой руки, особенно по утрам. Иногда рука «затекала» ночью. Обследование показало замедление проведения импульса по срединному нерву. Диагноз: компрессионная мононейропатия. 

Случай 3. Алкогольная нейропатия

Мужчина 50 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, поступил в больницу с жалобами на трудности при ходьбе и ощущении «ватности» ног. Также он отмечал сухость кожи и покалывание в стопах. Анализы выявили дефицит тиамина (B1). Диагноз: алкогольная полинейропатия. 

Эти клинические случаи наглядно демонстрируют, насколько разнообразными могут быть причины и формы невропатии. В каждом случае лечение подбиралось индивидуально, с учетом основного заболевания и особенностей поражения нервной системы.

Осложнения невропатии

Без лечения нейропатия может привести к серьезным, а порой и необратимым последствиям для здоровья:

• остеомиелит — воспаление кости — нейропатии могут приводить к снижению чувствительности и нарушению кровообращения в конечностях, что делает эти участки более уязвимыми для инфекций;

• остеоартропатия Шарко — разрушение суставов стопы из-за постоянной перегрузки и отсутствия болевой защиты;

• хроническая боль — постоянные жгучие или стреляющие боли снижают качество жизни, вызывают бессонницу, тревожность и депрессию;

• нарушения в работе внутренних органов: острая задержка мочи, диарея по ночам, импотенция.

Помимо этого, из-за нарушения координации, слабости мышц и потери чувства равновесия при нейропатиях возрастает риск падений и получения травм, особенно у пожилых людей. В запущенных случаях пациент теряет способность к самообслуживанию и трудовой деятельности (инвалидность).

Диагностика невропатии

Поскольку нейропатия может быть связана со множеством причин, ее диагностика — это как детективное расследование, где врач собирает улики, чтобы найти «виновника» повреждения нервов. Комплексное обследование обычно состоит из нескольких этапов:

Беседа с врачом

Врач начинает с тщательного опроса, чтобы понять, какие именно симптомы беспокоят пациента, какие нервы могут быть повреждены и как развивался патологический процесс. Особое внимание специалист уделяет хроническим заболеваниям, особенностям питания, употреблению алкоголя, возможным контактам с токсичными веществами и перенесенным инфекциям.

Для объективной оценки используются стандартизированные опросники:

• шкала симптомов нейропатии (NSS) — если сумма баллов превышает 5, это указывает на выраженные признаки нейропатии;

• мичиганский опросник (MNSI) — результат выше 2 баллов требует углубленного обследования;

• опросник DN4 — помогает отличить нейропатическую боль от ощущений другого происхождения.

Эти инструменты позволяют не только заподозрить заболевание, но и оценить его тяжесть еще до проведения аппаратных исследований.

Неврологический осмотр

Затем следует неврологический осмотр, в ходе которого врач проверяет:

• сухожильные рефлексы (при нейропатии часто снижены или отсутствуют);

• мышечную силу;

• чувствительность: к вибрации, легким прикосновениям, уколам, температуре;

• координацию движений и чувство положения тела в пространстве.

Эти простые, но эффективные методы позволяют выявить повреждение нервов на ранних стадиях, даже если симптомов заболевания пока нет.

Лабораторные анализы

Определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина помогает оценить риск развития сахарного диабета. Для исключения аутоиммунных процессов нужны анализы на ревматоидный фактор и другие маркеры аутоиммунных заболеваний. 

При подозрении на инфекционную природу поражения проводят тесты на ВИЧ, вирусные гепатиты и боррелиоз (болезнь Лайма). Также при диагностике нейропатий проверяются уровни гормонов щитовидной железы и витаминов группы B. 

Инструментальные методы 

Для объективного подтверждения диагноза врач может назначить электронейромиографию (ЭНМГ). Это исследование состоит из двух частей:

• электронейрография оценивает скорость проведения импульса, помогая определить, повреждена ли миелиновая оболочка нерва;

• электромиография оценивает электрическую активность мышц в состоянии покоя и при сокращении, чтобы определить повреждены ли сами нервные волокна, идущие к мышце.

ЭНМГ точно подтверждает факт нейропатии, определяет ее тип, тяжесть и распространенность. Чтобы увидеть структуру и толщину нерва, а также исследовать окружающие его ткани врачи обычно используют УЗИ.

В сложных случаях для исключения патологии на уровне центральной нервной системы, которая может имитировать нейропатию, врачи рекомендуют пройти МРТ головного и/или спинного мозга. Генетическое исследование и биопсия нерва назначаются редко — при подозрении на специфические заболевания, когда другие методы были недостаточно информативны.

Всем пациентам с сахарным диабетом 1-го типа не позднее чем через 5 лет после постановки диагноза и далее ежегодно необходимо проходить обследование на наличие признаков нейропатии. При диабете 2-го типа обследование начинают сразу после постановки диагноза, так как заболевание могло долгое время протекать бессимптомно. 

Лечение невропатии

Каким бы ни было повреждение нервов, лечение патологии состоит из трех ключевых направлений: 

Устранение причины

Например, при сахарном диабете важный этап лечения и предупреждения хронической полинейропатии — строгий контроль уровня сахара (цель HbA1c < 7%). При дефиците витаминов врачи рекомендуют их дополнительный прием. При аутоиммунных процессах специалисты назначают плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, глюкокортикоиды.

Купирование боли 

Для уменьшения выраженности симптомов и облегчения состояния врачи могут назначить: 

• препараты, снижающие гипервозбудимость нервов;

• антидепрессанты;

• средства, улучшающие обмен веществ в нервной ткани (Пирацетам, Глицин, Гинкго билоба);

• витамины группы В;

• противосудорожные препараты;

• сильные обезболивающие, например, из группы опиоидов;

• местные средства с анестетиками.

В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Например, при компрессионных нейропатиях (например, синдроме запястного канала) — рассечение связки, при травматическом разрыве нерва — его сшивание, при гангрене — ампутация пораженной части конечности.

Профилактика осложнений

Специальные упражнения и ношение ортезов помогают укрепить ослабленные мышцы, сохранить диапазон движений в суставах и улучшить координацию, что критически важно для предотвращения падений и травм. Помощь психолога или психотерапевта позволяет лучше справляться с хронической болью и адаптироваться к изменениям в жизни.

Прогноз и профилактика нейропатии

При раннем выявлении и лечении основного заболевания возможна стабилизация или даже частичное восстановление функций нервов. При запущенных формах повреждения часто необратимы, особенно если уже есть язвы или деформации стоп.

Что можно сделать для профилактики нейропатий:

• ежегодно проходить осмотр у невролога;

• контролировать уровень сахара, холестерина и артериального давления;

• при работе с токсинами соблюдать технику безопасности, используя средства защиты;

• ограничить употребление спиртного;

• носить удобную обувь;

• сбалансированно питаться;

• принимать витамины по рекомендации специалиста.

Невропатия — серьезное заболевание, которое может привести к инвалидности, если вовремя не принять меры. Современная медицина позволяет не только облегчить симптомы, но и остановить прогрессирование болезни, если начать лечение на ранних стадиях.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Коновалов А.Н. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — 1056 с.

2. Чжу Ц., Ху Ц., Луо Ю., Лю Ю., Луо В., Ду С., Луо Ц., Ху Ц. и Пэн С. (2024) Диабетическая периферическая нейропатия: патогенетические механизмы и лечение. Front. Эндокринология. 14:1265372. doi: 10.3389/fendo.2023.1265372

3. Мозолевский, Юрий Васильевич. Заболевания периферической нервной системы. Практическое руководство / Ю. В. Мозолевский. – Москва, 2019. 432 с.

4. Диабетическая нейропатия (дистальная симметричная полинейропатия) : клинич. протокол / М-во здравоохранения Респ. Казахстан, Республиканский центр развития здравоохранения. — Версия: 2017.

5. Старостина Е.Г. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы дифференциальной диагностики и системной терапии болевого синдрома. РМЖ. 2017;22:1665-1676.

6. Волковой А.К., Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. РМЖ. 2006;13:972.

7. Клинические рекомендации МЗ РФ. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. 2022.

8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023.